第１条（目的と理念）
訪問看護ステーションユーアンドティーが行う指定訪問看護事業及び介護予防訪問看護事業（以下
「事業」という。）の適正な運営を確保する為に人員及び運営管理に関する事項を定め、ステーシ
ョンの看護師とその他の従業員（以下「看護師等」という。）が、要介護状態又は要支援状態にあ
り、かかりつけの医師が指定訪問看護の必要を認めた利用者様に対し、適正な指定訪問看護を提供
することを本分として、地域福祉に貢献することを目的とします。
第２条（運営の方針）
１ 訪問看護ステーションユーアンドティー（以下「ユーアンドティー」という。）は、地域との結
びつきを重視し、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス又は福祉
サービスを提供する者及び関係市町村との密接な連携に勤め、総合的なサービスの提供に努め
るものとします。
２ ステーションの看護師等は要介護者の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回
復を図ると共に、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるよう支援します。
３ 上記のほか、事業の運営にあったては、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関す
る基準を遵守するものとします。
第３条（事業者の名称等）
１ 事業所名 訪問看護ステーション ユーアンドティー
２ 所 在 地 奈良県五條市田園1丁目1-3
３ 介護保険事業所番号 ２９６０７９００３４
４ 開 設 者 株式会社 You＆T 代表取締役 佐藤 泰造
５ 連 絡 先 0747-30-4265
６ 管 理 者 佐藤 裕美子
７ サービス事業 指定訪問看護事業 介護予防訪問看護事業
８ サービス実施地域 五條市、橋本市
（上記以外の方でも、ご希望の方は相談下さい）
第４条（営業日及び営業時間）
１ サービス提供
・営業日 祝祭日、年末年始（１２月２９日～１月３日）を除いた月曜日から金曜日
・営業時間 午前９時から午後５時
注）電話等による２４時間連絡体制及び対応をとり、緊急時の看護サービス要請に対応
します。（緊急時訪問看護）
２ サービス受付
同 上
第５条（当事業所の職員体制） ［契約時現在］
資 格 常 勤 非常勤 計 備 考
管理者 正看護師 １ 名 ― １ 名 常勤兼務
一般職員 正看護師 １ 名 ２ 名 ３ 名
准看護師 ０ 名 ０ 名 ０ 名
職務内容 ～ 管理者 ： 従業者の管理及び指定訪問看護等の利用申込に係る調整、業務の実施状
況を把握し、その他の管理を一元化に行う。
正看護師： 訪問看護計画書及び訪問看護報告書を作成し、指定訪問看護等の提供に
当 たる。
准看護師： 指定訪問看護等の提供に当たる。
第６条（サービス利用料金）
１ 介護保険が適用される場合
（１） サービス利用料金は、介護保険法令に定める介護給付費（介護報酬）に準拠した次の金額となり
、以下のＡ・Ｃ表にB表の金額を加算した金額となります。
また利用者負担額は、サービス利用金額から保険給付額を控除した金額となります。
A 表（看護師がサービスを行った場合）
介 護 保 険
サービス利用単位
訪問看護 予防訪問看護
２０分未満
３１４単位 ３０３単位
３０分未満 ４７１単位 ４５１単位
３０分以上６０分未満 ８２３単位 ７９４単位
６０分以上９０分未満 １，１２８単位 １,０９０単位
注1） ２０分未満のサービスは早朝・夜間・深夜に行った場合のみ適用されます。
B表（上記のサービス利用料金に以下の料金が加算される場合）
介 護 保 険
サービス利用単位
初回加算
(Ⅰ)退院した日～３５０ 単位 (Ⅱ)退院した翌日～３００ 単位
緊急時訪問看護加算
(Ⅰ)常時電話対応・業務管理体制 ６００ 単位
(Ⅱ)常時電話対応 ５７４ 単位
特別管理加算Ⅰ ５００ 単位
特別管理加算Ⅱ ２５０ 単位
長時間訪問看護加算 ５２０ 単位
複数名訪問看護加算Ⅰ ３０分未満 ２５４単位/回 ３０分以上 ４０２単位/回
複数名訪問看護加算Ⅱ ３０分未満 ２０１単位/回 ３０分以上 ３１７単位/回
ターミナルケア加算 ２，５００ 単位
中山間地域等居住者サービス提供加算
所定単位数の５／１００
サービス提供体制強化加算
６単位/回
退院時共同指導加算 ６００ 単位
注２）通常の時間帯（午前８時～午後６時）以外の時間帯にサービスを提供する場合には
、 １回のサービスにつき、次の割合でサービス利用料金が加算されます。
※早朝 （午前６時～午前８時） ２５％
※夜間 （午後６時～午後１０時） ２５％
※深夜 （午後１０時～午前６時） ５０％
注３）早朝・夜間・深夜加算について２回目以降の緊急時訪問において、緊急時訪問看護加算対象者に
限り加算されます。
注４）サービス利用料金は、介護保険法令に定める地域区分ごとの１単位の単価が異なることから、
地域によって異なる場合があります。（五條市は６等地）
緊急時訪問看護加算は、当事業所が利用者様又はご家族に対して24時間の連絡体制を取り、計画外
の緊急時訪問を必要に応じて行う体制を取っている場合において、利用者様の同意を頂いた上で
上記B表の料金が加算されます。
注５）サービス利用料金は、介護保険負担割合証の割合によって異なります。
（２） 特別管理加算Iは、在宅悪性腫瘍患者指導管理等を受けている状態や留置カテーテル等を使用して
いる状態である利用者に対し、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算されま
す。
（３） 特別管理加算Ⅱは、在宅酸素療法指導管理等を受けている状態や真皮を超える褥瘡の状態等である利
用者に対し訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算されます。
（４）ターミナルケア加算は、当事業所が利用者様又はそのご家族に対して、24時間連絡体制を取り、且
つ、サービスを提供できる体制を整備している場合において、当事業所は、利用者様の死亡日及び
死亡日前１４日以内に２日以上ターミナルケアを行った場合に加算されます。
※ 実費となりますが、死後の処置のご希望がありましたらお申し出ください。
１０,０００円 （税込み）
（５） 公的介護保険が適用される場合において、給付限度額を超えた分のサービス利用料金につきまして
は全額利用者様負担となります。
（６） 給付制限を受けた場合、居宅サービス計画を作成していない場合その他償還払いとなる場合には、
サービス利用料金の全額を利用者様に負担頂きます。なお、利用者様はユーアンドティーが発行
する領収書及びサービス提供証明書を市町村の窓口に掲示し市町村に承認された場合には、利用
者負担額を除いた金額が払い戻されます。
（７） 中山間地域等居住者サービス提供加算は、サービス実施地域（五條市）を越えての訪問においては
（1回ごと）所定単位数の100分の5に相当する単位数を所定単位数に加算されます。
（８） 初回加算は、当事業所において新規に訪問看護計画書を作成した利用者様に対して、初回もしくは
初回の指定訪問看護を行った日の属する月に指定訪問看護を行った場合に加算されます。
２（医療保険が適用される場合）
（1） 利用者様が末期がんや難病患者等である場合、又は急性増悪等により、主治医が一時的に頻回に
訪問看護を行う必要がある旨の指示を行った場合、医療保険から給付が行われ医療保険の診療報
酬の基準に基づいたサービス利用料金を利用者様にご負担頂きます。なお、利用者様のご負担額
は、次記表中のサービス利用料金から利用者様の医療保険給付額を差し引いた金額となります。
医 療 保 険
サービス利用料金
（Ａ）訪問看護基本療養費Ⅰ
週3日まで ５，５５０（円
）
週4日以降 ６，５５０
（Ｂ）訪問看護管理療養費 月の初日のとき ７，４４０
２日目以降 ３，０００
難病等複数回訪問加算（1日2回目） ４，５００
難病等複数回訪問加算（1日３回目以降） ８，０００
24時間対応体制加算 ６，４００
複数名訪問看護加算 ４，５００
長時間訪問看護加算（９０分以上 １回/週） ５，２００
夜間・早朝訪問看護加算 夜間１８～２２時 ２，１００
早朝 ６～ ８時 ２，１００
深夜訪問看護加算 深夜２２～ ６時 ４，２００
緊急訪問看護加算 ２，６５０
訪問看護ターミナルケア療養費 ２５，０００
訪問看護基本療養費Ⅲ（試験外泊） ８，５００
特別管理加算 ２，５００
特別管理加算 （重症度高いもの） ５，０００
情報提供療養費 １，５００
退院時共同指導加算 ８，０００
退院支援指導加算 ６，０００
（２） ２４時間対応・連絡体制加算は、当事業所が利用者様又はそのご家族から電話等により看護に関す
る意見を求められた際は、常時対応できる体制を取っている場合に、１月につき上記料金が加算
されます。
（３） 緊急訪問看護加算は、利用者様あるいは、そのご家族の求めに応じて行われた主治医の指示によ
り、当事業所が緊急にサービスを提供した場合に、１日につき上記料金が加算されます。
（４） 訪問看護ターミナルケア療養費は、在宅で死亡した利用者様（ターミナルケアを行った後、２４時
間以内に在宅外で死亡された場合を含む）に対して、死亡日及び死亡前１４日以内に２日以上指
定訪問看護を実施し、且つ訪問看護におけるターミナルケアに係る支援体制について利用者様及
びそのご家族等に対して説明した上でターミナルケアを行った場合に算定されます。
※実費となりますが、死後の処置のご希望がありましたらお申し出ください。
１０,０００円 （税込み）
（５） 特別管理加算は、特別な管理を必要とする利用者に対して、当該基準の定めるところにより、当該
利用者に係る指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合には、特別管理加算として
、月に１回を限度として所定額に２５００円が加算されます。但し、特別な管理を必要とする利
用者様のうち重症度等の高いものとして別に厚生労働大臣が定める状態等にある利用者様につい
ては、５０００円が加算されます。
（６） 情報提供療養費は、利用者様に対してより有益な総合的在宅療養を推進する為に、利用者様の居
住地を管轄する市町村に対して利用者様へ提供させて頂いたサービスに関する情報を提供する場
合に、利用者様の同意を頂いた上で上記料金が加算されます。
（７） 退院時共同指導加算は、退院または介護施設退所にあたって、医師及び看護師等が利用者様ま
た は家族に対して、在宅療養生活の指導を行い文書で指導内容を提供した場合に算定さ
れます。
（８） 退院支援指導加算は、厚生労働大臣が定める疾病等、特別管理加算の対象者や、退院日の訪問
看護が必要であると認められた利用者様に対し、訪問看護ステーションの看護師が退院日に療
養上必要な指導を行った場合に算定します。
３ サービスにつき、公的介護保険又は医療保険が適用される場合には、消費税はかかりません。
これに対し、公的介護保険又は医療保険が適用されない場合には、サービス利用料金全額が利用者
様負担となり別途消費税がかかる場合があります。
※ガーゼ、ゴム手袋、褥瘡時のフィルム剤等在宅での材料費は実費で頂く場合があります。
４ 交通費
当事業所のサービス提供実施地域への、公共交通機関による交通費の実費また、自動車を利用した
場合は次の金額を請求させていただきます。
自動車を利用
片道 10ｋｍ未満
片道 10ｋｍ以上 １回の訪問につき
無料 ２５０円
５ 本契約の有効期間中、介護保険法その他の関係法令又は医療費（診療報酬）の改正によりサービス
利用料金または利用者負担額の改定が必要となった場合には、改定後の金額を適用するものとしま
す。この場合、ユーアンドティーは法令改正後速やかに利用者様に対し改定の施行時期及び改定後
の金額を通知するものとします。
第7 条（キャンセル）
１ 利用者様がサービスの中止（以下「キャンセル」とします。）をする際には、速やかに訪問看護ス
テーション事業所までに連絡しなければならないものとします。
２ 利用者様のご都合によりキャンセルする場合には、本サービス利用の２４時間前までに連絡しなけ
ればならないものとします。なんら申し出なくキャンセルされた場合または、２４時間以内のキャ
ンセルについても利用者様に次のキャンセル料金を当月分請求と合わせてお支払いただきます。但
し、利用者様の容態の急変など、やむを得ない事情がある場合にはこの限りではありません。
連 絡 時 期 キャンセル料金
本サービス実施予定時間の２４時間前まで 無料
本サービス実施予定時間の２４時間以内 サービス利用料金の１割
第８条（お支払い方法）
利用者負担金は、サービスを受けた翌月１５日までに１カ月ごとにまとめて請求書を発行いたしま
すので、指定の金融機関口座「紀陽銀行 五条支店 普通口座 口座番号０５３６４５０ 株式会
社You＆T」に手数料込みで振り込む、若しくは訪問時に支払って頂きます。利用者負担金の受領に
関わる領収書等については入金を確認次第、お届け（または郵送）致します。
第９条（管理者）
管理者は、主治医の指示に基づき適切なサービスが提供されるよう、当事業所の看護師等の管理、
サービスの利用申し込みに係る調整、業務の実施状況及びその他の管理を一元的に行うものとしま
す。また、法令等に規定されている訪問看護事業の実施に関して遵守すべき事項についての指揮命
令を行うものとします。
第１０条（サービス従事者）
サービス従事者はユーアンドティーがサービスを提供する為に使用する保健師又は看護師の資格を
有するものとします。
第１１条（従業員証明書）
サービス従事者は、常に従業員証明書を携行し、利用者様又はそのご家族から求められたときはい
つでも掲示するものとします。
第１２条（訪問看護計画書及び訪問看護報告書）
１ 看護師は、利用者様のご希望、主治医の指示及び心身の状況等を踏まえて、療養上の目標及び当該
目標を達成するために、具体的なサービスの内容を記載した訪問看護計画書を作成します。
なお、すでに居宅サービス計画が作成されている場合には、当該計画の内容に基づいて訪問看護計
画書を作成します。
２ 看護師等は、サービスの提供を訪問看護計画書に沿って行います。
３ 看護師は訪問日に提供した看護内容等を記載し訪問看護報告書を作成するものとします。
４ ユーアンドティーは、主治医に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、サービスの提供に主
治医との密接な連携を図るものとします。
５ ユーアンドティーは、利用者様の要望等により訪問看護計画の変更または中止の必要がある場合に
は、状況調査等を踏まえ協議し、主治医または居宅介護支援事業者の助言及び指導に基づいて訪問
看護計画を変更または中止するものとします。
第１３条（サービス内容）
ユーアンドティーは、下記サービス内容の中から、訪問看護計画に基づき指定された時間帯にサー
ビスを提供するものとします。
1 病状、障害の観察
2 医療的配慮の必要な利用者様の清拭、洗髪等による清潔の維持
③ 医療的配慮の必要な利用者様の食事、及び排泄等日常生活の看護 ④ 褥瘡の予防、処置
⑤ リハビリテーション ⑥ ターミナルケア ⑦ 認知症の利用者様の看護
⑧ 療養生活や介護方法の指導 ⑨ カテーテル等の管理 ⑩ その他医師の指示による医療処置
第１４条（サービス従事者の義務）
１ サービス従事者は、サービス提供に当たって利用者様の生命、身体及び財産の安全に配慮します。
２ サービス従事者の清潔保持及び健康状態について必要な管理並びに設備、備品等の衛生的な管理に
努めます。
３ サービスの提供に当たって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師及び医療機関等へ
の連絡体制の確保に努めます。
４ 利用者様に対するサービスの提供内容について記録を作成し、サービス実施日の終了時ごとに
利用者様、ご家族による確認を受けるものとします。また、作成したサービス実施記録は５年間こ
れを保存し、利用者様要求に応じてこれを開示するものとします。
第１５条（禁止行為）
１ 看護師に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）
２ 看護師に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする
行為）
３ 看護師に対するセクシュアルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性
的ないやがらせ行為）
第１６条（緊急時及び事故発生時の対応）
ユーアンドティーは、サービス提供中に利用者様の容態が急変または事故が発生した場合は、臨時
応急の手当てを行うとともに、速やかに主治医への連絡を行い指示に従います。市町村及び利用者
様にかかる居宅介護支援事業所並びにご家族へ連絡する等必要な措置を講じます。
第１７条（虐待の防止）
ユーアンドティーは、利用者様の人権擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置
を講じます。
1 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 ユーアンドティー代表 佐藤 泰造
2 成年後見制度の利用を支援します。
3 苦情解決体制を整備しています。
4 看護師に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
5 介護相談を受け入れます。
6 サービス提供中に、ユーアンドティー看護師又は養護者（利用者様の家族等高齢者を現に養護
する者）による虐待を受けたと思われる利用者様を発見した場合は、速やかに、これを市町村
に通報します。
第１８条（サービスに対する相談、苦情、要望等の窓口）
サービスに関する相談、苦情及び要望等（以下「苦情等」とします。）については、下記窓口にて
対応致します。苦情等については真摯に受け止め、誠意を持って問題の解決に臨み対応内容はこれ
を記録及び保存し、常に居宅サービス事業者としてのサービスの質の向上に努めていきます。
※サービス提供事業所苦情等窓口
苦情受付担当者 ユーアンドティーの従業者
苦情解決責任者 佐藤 泰造
相談受付時間 平日 午前９時～午後５時
電話番号 ０７４７－３０－４２６５
注）苦情対応の基本手順
①苦情の受付②苦情内容の確認③苦情等解決責任者への報告④苦情解決に向けた対応の実施
⑤原因究明⑥再発防止及び改善措置⑦苦情解決責任者への最終報告⑧苦情申立者に対する報告
（苦情相談窓口）
五條市あんしん福祉部 介護福祉課 ０７４７－２２－４００１
奈良県福祉医療部 介護保険課 ０７４２－２７－８５３２
奈良県国民健康保険団体連合会 ０７４４－２９－８３１１
第１９条（個人情報の使用及び秘密の保持）
１ ユーアンドティー及びその従業者は、利用者様及びそのご家族の個人情報を、次に掲げるサービス
提供のために必要な範囲内において使用、提供又は収集（以下「使用等」という。）させて頂くと
ともに利用者様及びそのご家族は予めこれに同意するものとします。
1 利用者様にサービスを提供する為に必要な場合。
2 利用者様にかかわる居宅サービス計画及び看護計画の立案、作成及び変更に必要な場合。
3 サービス担当者会議その他介護支援専門員と関係サービス事業所との情報共有及び連絡調整等
のため必要な場合。
4 利用者様が医療サービスの利用を希望され、主治医の意見を求める必要のある場合。（予め担
当サービス従事者から連絡先を確認させて頂きます。）
5 利用者様の容態の変化に伴い、ご親族、医療機関及び行政機関等に緊急連絡を要する場合。
6 行政機関の指導、調査を受ける場合。
7 サービスの質の向上を目的とした第三者評価機関による評価を受ける場合。
２ ユーアンドティーは、利用者様及びその家族の個人情報に関して、利用者様から開示又は訂正の要
求がある場合には、所定の方法に従い開示、訂正するものとします。
３ ユーアンドティー及びその従業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者様及びその家族に関
する事項を、正当な事由無く第三者に漏らさないものとします。この守秘義務は、従業者が退職後
及び本契約終了後も同様とします。
第２０条（その他の留意事項）
１ 利用者様及びそのご家族は、本契約で定められた業務以外の事項をサービス従事者に依頼すること
はできません。
２ 看護師らは、主治医からの指示に従った医療行為を行うものとします。
３ 利用者様の担当となるサービス従事者の選任及び変更は、ユーアンドティーが行うこととし、
利用者様がサービス提供従事者を指名することができませんので予めご了承ください。
４ 利用者様が、担当のサービス従事者の変更を希望する場合には、業務上不適当と判断とされる
事由を明らかにしてユーアンドティーまでお申し出ください。但し、業務上不適当と判断される事
由がないと判断される場合はその担当者の変更は致しかねる事があります。
５ 訪問予定時間は、交通事情等により前後することがありますのでご了承ください。
６ サービス提供の際の事故及びトラブルを避けるため次の事項に留意ください。
1 看護師等は、現金、預金通帳、キャッシュカード、印鑑、年金証書その他有価証券等は、一切
お預かりすることができませんので予めご了承ください。
2 現金や貴重品は室内に放置せず、目に見えない場所や金庫に保管してください。
3 看護師等に対する贈り物や飲食等のご配慮は遠慮させていただきます。
4 利用者様及びそのご家族は、利用者様の居宅においてサービスを実施する為に必要な電気、水
道又はガス等の使用を看護師らに無償で使用することを予めご了承ください。
5 利用者様、そのご家族及びその付添い人は、ユーアンドティーの使用する自動車に乗車するこ
とはできません。
R6.4改定
【各種同意欄】
□ 加算に関する同意―利用者様は下記の同意に関する事項について
同意・不同意をお願いします。
・介護保険適用の場合
緊急時訪問看護加算に（ 同意します ・ 同意しません ）
ターミナルケア加算に （ 同意します ・ 同意しません ）
・医療保険適用の場合
２４時間連絡体制及び対応加算に（ 同意します ・ 同意しません ）
訪問看護ターミナルケア療養費に（ 同意します ・ 同意しません ）
情報提供療養費の加算に（ 同意します ・ 同意しません ）
・請求明細書・領収書は（ 郵送 ・ 訪問時お届け ）を希望します
郵送先のご住所：〒
〃 氏 名：
私どもは、ユーアンドティーの本重要事項説明書から重要事項及び第１８条に定める個人情報の
使用等について説明を受け、サービスの提供開始、重要事項、個人情報の使用等について承諾し同意
を致しました。又これの交付を受けました。
説明日 令和 年 月 日
［利用者］ 住 所
氏 名
署名代理人（又は法定代理人）
住 所
（利用者様との続柄 ）
氏 名
［利用者ご家族代表］住 所
氏 名
（利用者様との続柄 ）
［事業者］ 株式会社 Ｙou＆T
訪問看護ステーション ユーアンドティー
〒637-0093 奈良県五條市田園１丁目１番３号
代表者 佐藤 泰造 印
管理者 佐藤 裕美子 印